Лечение шизофрении в Москве

Понятие шизофрении и нейробиологические механизмы патологии

Шизофрения представляет собой сложное расстройство развития нервной системы с выраженной генетической детерминированностью (наследственный фактор оценивается в 60–80%). На биохимическом уровне патогенез заболевания традиционно объясняется классической дофаминовой гипотезой, дополненной современными данными о глутаматергической и серотонинергической дисрегуляции.

Патофизиологическая модель шизофрении складывается из следующих ключевых звеньев:

• Гиперактивность мезолимбического дофаминового пути: Избыточный выброс дофамина в мезолимбических структурах мозга отвечает за манифестацию «позитивной» (продуктивной) симптоматики — бреда, галлюцинаций, двигательного возбуждения.
• Гипоактивность мезокортикального дофаминового пути: Дефицит дофаминергической передачи в префронтальной коре головного мозга обуславливает развитие «негативной» симптоматики (апатии, эмоционального уплощения, волевого дефекта) и когнитивных нарушений.
• Глутаматергическая гипофункция: Нарушение работы NMDA-рецепторов глутамата ведет к дисбалансу между тормозными ГАМК-эргическими интернейронами и возбуждающими путями, что нарушает фильтрацию поступающей информации головным мозгом (сенсорную перегрузку).
• Нейроанатомические изменения: При прогрессировании заболевания у пациентов выявляется умеренное расширение боковых желудочков головного мозга, истончение серого вещества в височных и лобных долях, а также снижение плотности синаптических связей.

Симптоматика заболевания: позитивные, негативные и когнитивные нарушения

Клиническая картина шизофрении чрезвычайно многообразна. Симптомы принято разделять на три фундаментальные группы, каждая из которых требует специфического терапевтического воздействия.

Позитивные (продуктивные) симптомы:

• Слуховые вербальные галлюцинации (пациент слышит «голоса» внутри головы, которые могут комментировать его действия, спорить между собой или отдавать приказы — императивные галлюцинации).
• Бредовые идеи: бред преследования, воздействия (пациент уверен, что на него влияют облучением, гипнозом), бред величия или мессианства.
• Синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо: ощущение, что мысли, чувства и движения пациента не принадлежат ему, а вкладываются, крадутся или управляются внешней силой.
• Разорванность мышления и дезорганизация речи (пациент говорит грамматически правильно, но смысл фразы полностью теряется).

Негативные (дефицитарные) симптомы:

• Эмоциональная холодность и уплощение (утрата способности сопереживать близким, бедность мимики и интонаций).
• Абулия и апатия (выраженное снижение волевых импульсов, нежелание выполнять простейшие гигиенические и бытовые действия, социальная самоизоляция).
• Алогия (бедность речи, односложные ответы на вопросы, замедление речевых процессов).
• Ангедония (полная потеря способности испытывать удовольствие от еды, общения, хобби).

Когнитивные симптомы:

• Нарушение рабочей памяти и трудности в усвоении новой информации.
• Снижение исполнительских функций (неспособность планировать деятельность, принимать решения и концентрировать внимание).
• Расстройство социального познания (неспособность адекватно распознавать эмоции окружающих людей по мимике и жестам).

Формы течения шизофрении: от непрерывного до приступообразного

Характер течения шизофрении во многом определяет прогноз заболевания и тактику долгосрочной поддерживающей терапии. В клинической практике выделяют несколько типов течения болезни.

При непрерывнотекущей форме симптоматика (особенно негативная) планомерно нарастает без светлых промежутков, приводя к постепенному формированию шизофренического дефекта личности. Приступообразно-прогредиентное (шубообразное) течение характеризуется чередованием острых психотических приступов («шубов») и ремиссий разной глубины. Каждый новый приступ оставляет после себя углубление дефицитарной (негативной) симптоматики.

Рекуррентная (периодическая) форма протекает в виде отчетливых приступов (чаще аффективно-бредового характера), после купирования которых пациент возвращается к практически полному исходному уровню психического здоровья. Своевременное начало адекватной антипсихотической терапии позволяет предотвратить развитие новых приступов и остановить прогрессирование шизофренического дефекта.

Дифференциальная диагностика и исключение токсических психозов

Манифестация шизофрении требует проведения тщательного диагностического обследования для исключения симптоматических психозов соматического, органического или интоксикационного генеза. В условиях современной наркологии это приобретает особое значение.

Острые психотические состояния, вызванные употреблением синтетических стимуляторов (мефедрона, альфа-PVP/солей) или спайсов, по своей клинической картине (галлюцинаторно-параноидный синдром, бред преследования, ажитация) практически неотличимы от острого приступа параноидной шизофрении. В клинике «Медгарант» проводится обязательное химико-токсикологическое исследование мочи для выявления следов ПАВ. Если психоз вызван наркотиками, симптоматика полностью угасает после прохождения детоксикации. В случае шизофрении психотические нарушения сохраняются и после очищения организма, требуя назначения постоянной нейролептической терапии.

Также проводится МРТ головного мозга и ЭЭГ для исключения органической патологии (опухолей лобной и височной долей, нейроинфекций, височной эпилепсии).

Антипсихотики первого поколения (типичные) и риски экстрапирамидных расстройств

Антипсихотические препараты первого поколения (классические или типичные нейролептики — галоперидол, аминазин, трифтазин, зуклопентиксол) совершили революцию в психиатрии в середине XX века, позволив выписать миллионы пациентов из закрытых психиатрических лечебниц. Эти препараты обладают мощным блокирующим действием на дофаминовые D2-рецепторы мезолимбического пути, что делает их высокоэффективными средствами для быстрого купирования острого психомоторного возбуждения, бреда и галлюцинаций.

Однако высокая аффинность типичных нейролептиков к D2-рецепторам в нигростриарном пути головного мозга обуславливает развитие тяжелых побочных эффектов — экстрапирамидных расстройств (нейролептического синдрома):

• Острая дистония: Спастические сокращения мышц шеи, лица, языка, спазм жевательной мускулатуры (тризм).
• Лекарственный паркинсонизм: Мышечная ригидность, скованность движений, шаркающая походка, маскообразное лицо, тремор покоя.
• Акатизия: Мучительное чувство внутреннего беспокойства, заставляющее пациента непрерывно двигаться, переступать с ноги на ногу, ходить по комнате.
• Поздняя дискинезия: Непроизвольные хореиформные движения лица, языка, конечностей, развивающиеся при многолетнем приеме препаратов и часто носящие необратимый характер.

Кроме того, типичные нейролептики практически не влияют на негативную симптоматику и могут усугублять когнитивный дефицит, превращая пациента в апатичного и заторможенного человека.

Преимущества современных атипичных нейролептиков второго поколения

Фармакологический прорыв конца XX века привел к созданию атипичных антипсихотиков (нейролептиков второго поколения — рисперидона, оланзапина, кветиапина, арипипразола, карипразина, луразидона). Эти препараты обладают сложным, сбалансированным механизмом действия: они мягко блокируют дофаминовые D2-рецепторы и одновременно выступают в качестве антагонистов серотониновых 5-HT2A-рецепторов.

Применение атипичных нейролептиков имеет принципиальные клинические преимущества:

• Минимальный риск экстрапирамидных расстройств: За счет быстрой диссоциации от D2-рецепторов эти препараты практически не вызывают паркинсонизма, дистонии и акатизии при соблюдении терапевтических дозировок.
• Коррекция негативной симптоматики: Блокада серотониновых рецепторов в префронтальной коре стимулирует высвобождение дофамина в мезокортикальном пути, что помогает уменьшить апатию, эмоциональное уплощение, абулию и социальную самоизоляцию.
• Улучшение когнитивных функций: Препараты нового поколения (луразидон, карипразин) улучшают синаптическую пластичность, способствуя восстановлению памяти, концентрации внимания и исполнительских функций.
• Хорошая переносимость: Пациенты чувствуют себя активными, сохраняют высокую работоспособность и не испытывают мучительной эмоциональной заторможенности.

Роль пролонгированных форм препаратов (депо-инъекций) в поддержании комплаенса

Одной из главных проблем при лечении шизофрении является низкая приверженность пациентов терапии (комплаентность). Вследствие анозогнозии (отсутствия критики к болезни) или под влиянием бредовых мыслей пациенты часто самостоятельно прекращают прием таблеток после выписки из стационара, почувствовав временное улучшение самочувствия. Отмена антипсихотика в течение нескольких месяцев гарантированно ведет к развитию нового, еще более тяжелого психотического приступа.

Решением этой проблемы стало создание пролонгированных форм антипсихотиков (депо-препаратов, LAI — Long-Acting Injectables). Это специальные лекарственные формы (например, Ксеплион, Рисполепт Конста, галоперидола деканоат), которые вводятся глубоко внутримышечно один раз в 2–4 недели (а в некоторых случаях — один раз в 3 месяца). Действующее вещество медленно и непрерывно высвобождается из мышечного депо, поддерживая стабильную терапевтическую концентрацию в крови. Применение пролонгов избавляет пациента и его родственников от необходимости ежедневного контроля за приемом таблеток, гарантирует непрерывность противорецидивного лечения и снижает частоту повторных госпитализаций заново на 70-80%.

Социально-психологическая реабилитация и тренинги когнитивных навыков

Медикаментозное лечение способно эффективно купировать бред, галлюцинации и стабилизировать эмоциональный фон, однако оно не может восстановить разрушенные болезнью социальные связи и трудовые навыки. Комплексная терапия шизофрении в клинике «Медгарант» обязательно включает программы социально-психологической реабилитации.

В таблице ниже приведено сравнение терапевтических характеристик типичных и современных атипичных антипсихотиков: